چگونه اولین علائم آلزایمر را در اعضای خانواده تشخیص دهیم؟

نام ………………………………………….. تاریخ تولد …../…../…..
چند سال پیش مدرسه می‌رفتید؟ ………………………… من یک آقا ………. خانم ………. هستم که از اصلیت من ……………….. است.
آیا شما اخیرا مشکلی با تفکر یا حافظه داشته‌اید؟ بله ……….. گاهی اوقات ………. خیر ……….
آیا شما در فامیل و خانواده کسی مشکل تفکر یا حافظ داشته؟ بله ………. خیر ……….
آیا شما مشکل تعادل دارید؟ بله ………. خیر ………. اگر جواب بله است دلیلش را می‌دانید؟ ……………………………………………………
آیا شما سکته مغزی شدید داشته‌اید؟ بله ………. خیر ………. سکته مغزی خفیف چطور؟ بله ………. خیر ……….
آیا در حال حاضر احساس ناراحتی یا افسردگی دارید؟ بله ………. گاهی اوقات ………. خیر ……….
آیا اخیرا شخصیت و اخلاق شما تغییر کرده؟ بله (تغییرات عنوان شود) ………………………………………….. خیر ……….
آیا فعالیت خاصی که در طول روز انجام می‌دهید برای شما سخت شده یا مشکل تفکر پیدا کردید؟ بله ………. خیر ……….
امروز چه روزی است؟ (تقلب نکنید، از حفظ بگویید) سال ………. ماه ………. روز ……….
نام عکس‌های زیر را بنویسید: